15 de Junho 2020

Todas as segundas-feiras eu abro a caixinha de perguntas do Instagram (@dr.karl.richard) para responder as dúvidas das seguidoras e seguidores sobre gestação, medicina fetal e outras coisas.

Aqui estão respostas mais completas para algumas dessas perguntas.

Quando tomar o Cerazette após o parto?

Num estudo muito bom de 2011, a maioria das mulheres voltaram a ficar férteis depois de 45 a 97 dias depois do parto, sendo que as mais apressadinhas voltaram a ovular depois de 25 dias, o que não significa que tenham ficado férteis (existe um negócio chamado ovulação subfértil). Vale lembrar também que baseado em vários estudos, a OMS recomenda um intervalo interpartal de pelo menos 2 anos, enquanto que a ACOG recomenda um intervalo de pelo menos 6 meses, sendo o ideal após 18 meses.

O problema é que essa mulherada toda quer fazer sexo logo. Então quais são as opções para evitar uma nova gestação? Acompanha comigo:

• Esterilização -- isso mesmo, laqueadura ou vasectomia.

• Implante de progestágeno

• DIU de Cobre

• DIU de progestágeno (alguns chamam de SIU)

• Pílula só de progestágeno -- como o Cerazette e outros

• Pílula de hormônios combinados (depois de 1 a 2 meses do parto em condições especiais).

Com exceção da última, todos podem ser iniciados logo após o parto.

Pode colocar o DIU logo depois do parto?

Não só pode como é um excelente momento para se colocar o DIU. Existem três momentos para se colocar o DIU:

• Pós-placentário -- até 10 minutos depois que a placenta saiu

• Pós-parto precoce -- após os primeiros 10 minutos até 1 semana depois do parto

• Pós-parto tardio -- após a primeira semana até 2 meses depois do parto.

Os riscos e benefícios variam com o momento em que é colocado o DIU, embora seja muito seguro e muito eficiente em todos os momentos. No entanto, alguns cuidados precisam ser tomados: deve ser evitado colocar o DIU no período pós-placentário se houver suspeita de infecção uterina ou sangramento pós-parto.

Outro fator a se levar em conta é que o DIU pode ser expulso em 10 a 40% dos casos, principalmente depois de um parto vaginal. Geralmente ocorre no primeiro mês e com os DIU's hormonais. Então minha recomendação é só colocar o DIU depois do parto se você não for pagar a mais por isso e se for o não hormonal.

Estou com 40 semanas e não estou sentindo nada, devo esperar até quantas semanas?

Essa é uma pergunta difícil de responder. Até hoje os médicos não chegaram a uma conclusão de quanto é o máximo que uma gestação pode chegar. Descobrir isso também não é fácil. O que seria tarde demais? Alguns consideram o risco de o bebê falecer ainda no ventre da mãe, outros usam uma análise mais ampla, considerando lacerações, desfechos desfavoráveis e até chance de ir para a UTI. É como definir o que é um bebê prematuro, uma definição engessada que se usa para todos, mas todos os bebês acima de 37 semanas estão prontos para nascer?

Em Janeiro de 2019 a ACOG, principal sociedade obstétrica do mundo, anunciou neste artigo que iria considerar como maduros os bebês acima de 39 semanas. Na realidade, eles dividiram esse período em quatro partes:

• prematuro: antes de 37 semanas

• maduro precoce: 37 a 38 +6 semanas

• maduro: 39 a 40 +6 semanas

• maduro tardio: 41 a 41 +6 semanas

• pós-termo: a partir das 42 semanas

Assim, uma gestação poderia, em tese, seguir até as 42 semanas. Mas recentemente um artigo muito robusto chegou a conclusão que induzir o trabalho de parto entre 39 e 40 semanas é o melhor momento se considerarmos aquela análise mais ampla, com riscos de internação em UTI por exemplo.

Esse último estudo científico ainda está em pleno debate, mas pessoalmente eu estou convencido. Nas minhas pacientes eu sugiro induzir o trabalho de parto entre 39 e 40 semanas.

Hemorróidas atrapalham na hora do parto normal?

Pergunta super comum, até porque metade das gravidinhas irão ter algum problema anorretal durante a gestação. A maioria aparece no final da gestação, mas podem aparecer até depois do parto! E se engana quem acha que a cesárea vai evitar isso: 80% acontecem nas pacientes de parto normal, mas 20% acontecem nas pacientes que passaram pela cesárea.

Tem mais riscos as mulheres que sofrem com constipação. Outros riscos é o esforço por mais de 20 minutos no parto vaginal e bebês muito grandes (acima de 3800g).

Está com hemorróida e está com medo do parto vaginal? Evite fazer força na hora e cuide para que seu intestino não fique preso.

Se você quiser saber mais pode ler esse artigo aqui.

Fale sobre bolsa rota, tem algum motivo específico para tal?

O normal é a bolsa amniótica romper durante o trabalho de parto, mas pode acontecer de ela romper antes das contrações se iniciarem. Por que isso acontece?

Antes deixa eu explicar que existem dois tipos de bolsa rota anormais: a que acontece com o bebê maduro (Ruptura Prematura das Membranas Ovulares, ou RPMO) e a que acontece quando o bebê ainda é prematuro (Ruptura Prematura Pré-Termo das Membranas Ovulares, ou RPPTMO). Ambas possuem as mesmas causas, mas tratamentos completamente diferentes. Mas isso é tema para um artigo separado.

A causa das membranas ovulares romperem antes da hora ainda não é completamente compreendida. Existe toda uma matriz protéica com colágeno, fibronectinas, lamininas etc que mantém a integridade e firmeza das membranas, mas por algum motivo alguns eventos podem mudar essas proteínas e fragilizar as membranas, permitindo sua ruptura precoce.

- infecção assintomática ou sintomática perto das membranas

- inflamação local ou em algum lugar do corpo (daí precisa ser intensa!)

- estresse mecânico

- sangramento, principalmente aqueles de primeiro trimestre.

- tabagismo

Café e chimarrão podem ser consumidos na gestação?

Na gravidez ficamos com medo que qualquer coisa possa prejudicar a formação do bebezinho que está crescendo. Nada mais justo, mas também tem gente que não vive sem café, e o Brasil é um dos maiores consumidores de café no mundo. Será que é seguro?

Um estudo muito interessante de 2017 chegou à conclusão que consumir até 300 mg/dia de cafeína é seguro na gestação e não está associado a problemas fetais. Isso dá mais ou menos 2 expressos ou uma xícara grande de café por dia. Por outro lado, desde 2010, a ACOG recomenda limitar esse consumo em 200 mg/dia, o daria um expresso ou uma xícara normal por dia.

De qualquer maneira o consumo deve ser limitado. Vários autores reportaram desfechos negativos na gestação com o consumo excessivo de qualquer alimento ou bebida cafeinado. Vou deixar uma tabela com a quantidade de cafeína em diferentes alimentos e bebidas para vocês consultarem.

Até quantos quilos do bebê é seguro um parto normal?

A maioria das sociedades internacionais considera um peso fetal estimado acima de 4000g ou de 4500g como sendo macrossomia, ou seja, um bebê grande demais. Mas quais os problemas disso para o parto vaginal?

A macrossomia está relacionada a uma série de complicações do parto vaginal, para a mãe e para o bebê.

Riscos para a mamãe:

• Trabalho de parto arrastado e demorado.

• Necessidade de uso de fórceps ou vácuo-extrator.

• Cesárea.

• Lacerações graves no parto vaginal.

• Hemorragia pós-parto

• Ruptura uterina.

Riscos para o bebê:

• Distócia de ombros - quando o bebê fica preso pelos ombros no parto vaginal. Essa é uma situação desesperadora para o obstetra, que pode levar a lesões graves no bebê, como lesão de plexo braquial, fratura de clavícula ou mesmo a asfixia e morte.

• Óbito intrauterino, especialmente naqueles que pesam mais de 5000g.

Existem mais riscos para o bebê logo após o parto e na infância também, sendo que alguns autores defendem que existem repercussões até mesmo na vida adulta dessas crianças. Então, respondendo a sua pergunta, até 4000g.